兴趣表 兴趣表 需要帮助选择幼儿园？ 填写此表格，告诉我们您的家庭情况，我们会尽快回复您。如果您在填写表格时遇到任何问题，您可以致电 503-967-1187. “*”表示必填项 家长/监护人信息父母或监护人姓名* 名 姓氏） 父母或监护人首选语言* 美国手语 (ASL) العربية الفصحى (阿拉伯语) 广州话 [广州话] (粤语) 楚克 درى (达里语) 英语 法语 印度斯坦语 意大利语 基里尼特 한국어 (韩文) 乔尔妈妈 普通话 [普通话] (普通话) Kajin M̧ajeļ 图恩萨维 纳瓦特尔 پښتو (普什图语) Lokaiahn 波纳佩 Русский язык（俄语） af Soomaali (اَف صَومالي~) 西班牙文 斯瓦希里语 українська мова（乌克兰语） اُردُو (乌尔都语) Tiếng Việt 其他 其他语言 电话*可以发短信吗？* 是的 不 电子邮件 首选联系方式* 电话 电子邮件 短信 WhatsApp 您愿意提供您的地址，以便我们知道您所在地区有哪些项目吗？* 是的 不 家长地址* 街道地址 城市 邮政编码 邮政编码*您的孩子将就读的小学（如果您知道的话） 儿童信息孩子姓名* 名 姓氏） 孩子出生日期* 月 天 年 请注意，孩子必须在 2017 年、2018 年或 2019 年出生，才有资格从 2022 年秋季开始参加学前班。这个孩子目前在寄养吗？* 是的 不 您的孩子是联邦认可部落的成员吗？* 是的 不 部落伯恩斯派尤特Coos、Lower Umpqua 和 Siuslaw 印第安人联盟部落大朗德联盟部落西莱茨联盟部落Umatilla 保留地联盟部落温泉联盟部落Umpqua 印第安人的 Cow Creek 乐队科奎尔印第安部落克拉马斯部落家庭信息房子大小：父母/监护人*请输入一个从 1 到 10 的数字。儿童或其他家属*请输入一个从 1 到 10 的数字。农业或农场工作（庄稼、苗圃、林场、罐头厂、乳制品、牲畜、鱼或蜜蜂）是您家庭收入的主要来源吗？* 是的 不 如果您的家人获得以下任何福利，请勾选下面的一个或多个框。 贫困家庭临时援助 (TANF) 补充营养援助计划（SNAP，或食品券） 女婴和儿童 (WIC) 俄勒冈健康计划（成人） 补充保障收入 (SSI) 失业 税前和扣除前的估计综合收入：选择适用的频率 每周 每两周 一个月两次 月刊 每年 您的家庭是否会被视为住房不安全？* 是的 不 你是单亲吗？ 是的 不 可选信息：幼儿园的需求和偏好理想的时间表需要一周中的几天请检查所有适用的选项。 周一 周二 周三 周四 星期五 所需时间：从5:00 AM早上 5 点 30 分上午6:00早上 6 点 30 分7:00 AM早上 7 点 30 分8:00 AM上午 8 点 30 分9:00 AM上午 9 点 30 分10:00 AM上午 10:3011:00 AM上午 11:3012:00 PM下午 12:301:00 PM下午 1 点 30 分下午 2:00下午 2:30下午3:00下午 3 点 30 分4:00 PM下午 4 点 30 分5:00 PM下午 5 点 30 分下午 6:00下午6:30下午7时00至5:00 AM早上 5 点 30 分上午6:00早上 6 点 30 分7:00 AM早上 7 点 30 分8:00 AM上午 8 点 30 分9:00 AM上午 9 点 30 分10:00 AM上午 10:3011:00 AM上午 11:3012:00 PM下午 12:301:00 PM下午 1 点 30 分下午 2:00下午 2:30下午3:00下午 3 点 30 分4:00 PM下午 4 点 30 分5:00 PM下午 5 点 30 分下午 6:00下午6:30下午7时00首选位置 奥姆斯维尔 布鲁克斯 达拉斯 热尔维斯 大回旋 独立 凯泽 黎巴嫩 蒙茅斯 塞勒姆 西尔弗顿 斯泰顿 崇高 车工 伍德伯恩 其他 地点：其他 您可以接送孩子往返幼儿园吗？ 是的 不 教学的首选语言——勾选所有适用的 美国手语 (ASL) العربية الفصحى (阿拉伯语) 广州话 [广州话] (粤语) 楚克 درى (达里语) 英语 法语 印度斯坦语 意大利语 基里尼特 한국어 (韩文) 乔尔妈妈 普通话 [普通话] (普通话) Kajin M̧ajeļ 图恩萨维 纳瓦特尔 پښتو (普什图语) Lokaiahn 波纳佩 Русский язык（俄语） af Soomaali (اَف صَومالي~) 西班牙文 斯瓦希里语 українська мова（乌克兰语） اُردُو (乌尔都语) Tiếng Việt 其他 *请注意，虽然尚未提供所有语言的教学，但我们鼓励您为您的孩子选择理想的格式，以便我们可以记录额外编程的需求。首选教学语言：其他 可选信息：家中年幼的孩子家里有年幼的孩子吗？ 不 是的 目前怀孕（怀孕） 你的预产期是什么时候？ 月 天 年 我们可以就您的新生儿或婴儿与您联系吗？ 是的，请就我的新生儿或婴儿的护士家访事宜与我联系。 不，不要就我的新生儿或婴儿的护士家访事宜与我联系。 年幼孩子的名字 第一的 姓氏） 小孩子的生日 月 天 年 年幼孩子的名字 第一的 姓氏） 小孩子的生日 月 天 年 同意/发布信息：您是在协助家长/监护人填写此表格，还是代表他们填写？* 不 是的 协助填写表格的人的姓名* 与父母/监护人的角色或关系* 有问题的电话号码*同意协议* 我同意我同意我在此表格中提供的信息将被输入到受密码保护的数据库中，参与区域公共资助的早期教育计划（包括 Preschool Promise, Head Start, Early Head Start, Oregon）的实体和个人可以访问PreKindergarten、部落计划和学区，用于与我分享申请、资格和入学信息。签名 - 法定全名*通过在下面签名，我证明我是上述孩子的监护父母或法定监护人，并有权代表他们提交此表格，或者我正在根据父母/监护人的指示协助填写此表格以上，并且我已获得口头同意以他们的名义这样做。确认电话此字段用于验证目的，应保持不变。
