Процентная форма Процентная форма Нужна помощь в выборе дошкольного учреждения? Заполните эту форму, чтобы рассказать нам о своей семье, и мы свяжемся с вами в ближайшее время. Если у вас возникли проблемы с заполнением формы, вы можете позвонить 503-967-1187. "*"обозначает обязательные поля Информация о родителях/опекунахИмя родителя или опекуна* Имя Фамилии) Предпочтительный язык родителя или опекуна* Американский язык жестов (ASL) العربية الفصحى (арабский) 广州话 [廣州話] (кантонский) Чуук درى (дари) Английский французский хиндустани итальянский Киринит 한국어 (корейский) Кьол Мам 普通话 [普通話] (мандаринский диалект) Каджин Маядж Туун Сави науатль پښتو (пушту) Локайан Понпеи Русский язык (Русский) аф Сумали (اَف صَومالي˜) испанский суахили украинская мова (украинский) اُردُو (урду) Тионг Вьет Другой Другой язык Телефон*ОК, чтобы отправить текст?* Да Нет Эл. адрес Предпочтительный способ связи* Телефон Эл. адрес Текстовое сообщение WhatsApp Готовы ли вы предоставить свой адрес, чтобы мы знали, какие программы обслуживают ваш регион?* Да Нет Родительский адрес* Адрес улицы Город Почтовый индекс Почтовый индекс*Начальная школа, которую будет посещать ваш ребенок (если вы знаете) Информация о ребенкеИмя ребенка* Имя Фамилии) Дата рождения ребенка* Месяц День Год Обратите внимание, что дети должны родиться в 2017, 2018 или 2019 году, чтобы иметь право на участие в дошкольных программах, начиная с осени 2022 года.Этот ребенок в настоящее время находится в приемной семье?* Да Нет Является ли ваш ребенок членом признанного на федеральном уровне племени?* Да Нет ПлемяБернс ПайутеКонфедеративные племена индейцев ку, нижний умпкуа и сиуславКонфедеративные племена Гранд РондКонфедеративные племена СилецКонфедеративные племена резервации УматиллаКонфедеративные племена теплых источниковГруппа Cow Creek индейцев UmpquaИндейское племя кокильКламатские племенаБытовая информацияРазмер семьи:Родители/опекуны*Введите число между 1 и 10.Дети или другие иждивенцы*Введите число между 1 и 10.Является ли сельское хозяйство или работа на ферме (урожай, питомники, фермы по выращиванию деревьев, консервные заводы, молочные продукты, домашний скот, рыба или пчелы) основным источником дохода вашей семьи?* Да Нет Отметьте один или несколько пунктов ниже, если ваша семья получает какое-либо из следующих пособий. Временная помощь нуждающимся семьям (TANF) Программа дополнительной продовольственной помощи (SNAP или талоны на питание) Женщины, младенцы и дети (WIC) План медицинского обслуживания штата Орегон (взрослый) Дополнительный социальный доход (SSI) Безработица Расчетный совокупный доход до уплаты налогов и отчислений:Выберите подходящую частоту Еженедельно Каждые две недели Дважды в месяц Ежемесячно Ежегодно Можно ли считать вашу семью необеспеченной жильем?* Да Нет Вы одинокий родитель? Да Нет Дополнительная информация: потребности и предпочтения для дошкольного учрежденияИдеальное расписаниеНужные дни неделиПожалуйста, отметьте все, что относится. Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Необходимое количество часов: от5:00 утра5:30 утра6:00 утра6:30 утра7:00 утра7:30 утра8:00 утра8:30 утра9:00 утра9:30 утра10:00 утра10:3011:00 утра11:3012:0012:30 После полудня1:00 вечера13:3014:0014:303:00 вечера3:30 вечера4:00 дня16:305:00 вечера17:3018:006:30 вечера7:00 вечерак5:00 утра5:30 утра6:00 утра6:30 утра7:00 утра7:30 утра8:00 утра8:30 утра9:00 утра9:30 утра10:00 утра10:3011:00 утра11:3012:0012:30 После полудня1:00 вечера13:3014:0014:303:00 вечера3:30 вечера4:00 дня16:305:00 вечера17:3018:006:30 вечера7:00 вечераПредпочтительное место (а) Омсвилл Брукс Даллас Жерве Гранд Ронд Независимость Кейзер Ливан Монмут Салем Сильвертон Стейтон Возвышенность Тернер Вудберн Другой Местоположение: Другое Сможете ли вы возить ребенка в детский сад и обратно? Да Нет Предпочтительный(е) язык(и) для обучения -- отметьте все подходящие варианты Американский язык жестов (ASL) العربية الفصحى (арабский) 广州话 [廣州話] (кантонский) Чуук درى (дари) Английский французский хиндустани итальянский Киринит 한국어 (корейский) Кьол Мам 普通话 [普通話] (мандаринский диалект) Каджин Маядж Туун Сави науатль پښتو (пушту) Локайан Понпеи Русский язык (Русский) аф Сумали (اَف صَومالي˜) испанский суахили украинская мова (украинский) اُردُو (урду) Тионг Вьет Другой *Обратите внимание, что хотя обучение пока доступно не на всех языках, мы рекомендуем вам выбрать идеальный формат для вашего ребенка, чтобы мы могли задокументировать необходимость дополнительного программирования.Предпочтительный язык для обучения: Другой Дополнительная информация: младшие дети в домеЕсть ли в доме младшие дети? Нет Да В настоящее время ожидает (беременна) Когда у тебя срок? Месяц День Год Можем ли мы связаться с вами по поводу вашего новорожденного или младенца? Да, пожалуйста, свяжитесь со мной по поводу посещения дома престарелых для моего новорожденного или младенца. Нет, не связывайтесь со мной по поводу посещения дома престарелых для моего новорожденного или младенца. Имя младшего ребенка Первый Фамилии) Дата рождения младшего ребенка Месяц День Год Имя младшего ребенка Первый Фамилии) Дата рождения младшего ребенка Месяц День Год Согласие/разглашение информации:Помогаете ли вы родителю/опекуну заполнить эту форму или заполняете ее от их имени?* Нет Да Имя лица, помогающего с формой* Роль или отношение к родителю/опекуну* Телефон для звонков с вопросами*Соглашение о согласии* Я согласенЯ согласен с тем, что информация, которую я предоставил в этой форме, будет введена в защищенную паролем базу данных, и к ней могут получить доступ юридические и физические лица, участвующие в региональных государственных программах раннего образования, включая Preschool Promise, Head Start, Early Head Start, Oregon PreKindergarten, племенные программы и школьные округа с целью предоставления мне информации о заявках, правах и зачислении.Подпись - Полное юридическое имя*Подписываясь ниже, я подтверждаю, что являюсь родителем-опекуном или законным опекуном ребенка, указанного выше, и имею право подать эту форму от его имени ИЛИ что я помогаю с заполнением этой формы по указанию указанного родителя/опекуна. выше, и что я получил устное согласие сделать это от их имени.ПроверкаТелефонЭто поле предназначено для проверки и должно быть оставлено без изменений.
